2/3 DATOS DE LOS BENEFICIARIOS (Solo si los hubiera)

BENEFICIARIO 01

Nombre y Apellidos:

Fecha Nacimiento:

D.N.I.:

Parentesco:

—Por favor, elige una opción—CónyugeHijoHija

BENEFICIARIO 02

Nombre y Apellidos:

Fecha Nacimiento:

D.N.I.:

Parentesco:

—Por favor, elige una opción—CónyugeHijoHija

BENEFICIARIO 03

Nombre y Apellidos:

Fecha Nacimiento:

D.N.I.:

Parentesco:

—Por favor, elige una opción—CónyugeHijoHija

BENEFICIARIO 04

Nombre y Apellidos:

Fecha Nacimiento:

D.N.I.:

Parentesco:

—Por favor, elige una opción—CónyugeHijoHija

3/3 CONDICIONES

FORMA DE PAGO

Al finalizar el proceso de contratación por medio del formulario web uno de nuestros asesores gestionará el alta de su nueva Tarjeta Premium de Cobertura Médica. de servicios médicos. Posteriormente se pondrá en contacto con usted para concretar la recogida de la tarjeta, la documentación correspondiente a esta y formalizar el pago de su cuota anual.

CONDICIONES GENERALES - ACEPTACIÓN

Aceptando el cumplimiento de las normas que establezca Tarjeta Premium quien podrá revisar y/o modificar las condiciones anualmente, y se reserva el derecho de retirar la tarjeta al titular en caso de impago.

En cumplimiento con la ley orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, se le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo responsable es Clínica Premium y cuya finalidad es la gestión de los servicios sanitarios que le prestamos. Igualmente se le comunica que tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos dirigiéndose por escrito a Clínica Premium, San Juan Bosco, 8. 29602 - Marbella - Málaga.

ACEPTACIÓN: El solicitante afirma conocer y acepta los datos y condiciones que figuran en la presente solicitud de la Tarjeta Premium de Cobertura Médica

ACEPTACIÓN: Declaro haber entendido la información facilitada en la política de privacidad y consiento el tratamiento que se efectuará de mis datos de carácter personal

ACEPTACIÓN: Acepto el envío de comunicaciones comerciales

FIRMA

Debe firmar el documento para formalizar la contratación.
[firme en el recuadro blanco con el cursor o el dedo]