Contratación de Tarjeta Premium - Clinica Premium
Formulario de contratación de la tarjeta premium de cobertura Médica

Por favor rellene el formulario con sus datos para que podamos gestionar su nueva Tarjeta Premium de Cobertura Médica.

Una vez recibamos todos sus datos nos pondremos en contacto con usted para formalizar la contratación del servicio.

1/3 DATOS DEL TITULAR

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Fecha de Nacimiento*:

Direccion*:

Ciudad*:

Provincia*:

Código Postal*:

Telefono*:

Móvil:

Telefono secundario:

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Tipo de tarjeta:


2/3 DATOS DE LOS BENEFICIARIOS (Solo si los hubiera)

BENEFICIARIO 01
Nombre y Apellidos:
Parentesco:
Fecha Nacimiento:
D.N.I.:

BENEFICIARIO 02
Nombre y Apellidos:
Parentesco:
Fecha Nacimiento:
D.N.I.:

BENEFICIARIO 03
Nombre y Apellidos:
Parentesco:
Fecha Nacimiento:
D.N.I.:

BENEFICIARIO 04
Nombre y Apellidos:
Parentesco:
Fecha Nacimiento:
D.N.I.:

3/3 CONDICIONES

FORMA DE PAGO
Al finalizar el proceso de contratación por medio del formulario web uno de nuestros assores gestionara el alta de su nueva Tarjeta Premium de Cobertura Médica. de servicios médicos. Posteriormente se pondra en contacto con usted para concretar la recogida de la tarjeta, la documentadión correspondiente a esta y formalizar el pago de su cuota anual.

CONDICIONES GENERALES - ACEPTACIÓN
La tenencia de la Tarjeta Premium de Cobertura Médica. no le da derecho al titular a reclamos de ningún tipo. Aceptando el cumplimiento de las normas que establezca Tarjeta Premium quien podrá revisar y/o modificar las condiciones anualmente, y se reserva el derecho de retirar la tarjeta al titular sin aviso previo.

En cumplimiento con la ley orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, se le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo responsable es Clínica Premium y cuya finalidad es la gestión de los servicios sanitarios que le prestamos. Igualmente se le comunica que tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos dirigiéndose por escrito a Clínica Premium, San Juan Bosco, 8. 29602 - Marbella - Málaga.

El solicitante afirma conocer y acepta los datos y condiciones que figuran en la presente solicitud:

Su Nombre*:
Su apellido*:
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Su Teléfono*
Seguro médico privado:
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Medico o especialidad:*
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AVISO IMPORTANTE DE CLÍNICA PREMIUM MARBELLA
Con la finalidad de colaborar con esta crisis sanitaria y poder ayudar a las personas que necesiten de asistencia sanitaria y cumpliendo con las medidas de seguridad establecidas por el ministerio, les comunicamos que nuestras instalaciones permanecerán abiertas y las consultas con los especialistas se atenderán de la siguiente forma:
SE ATENDERÁN DE FORMA TELEFÓNICA O POR VIDEOLLAMADA Y SOLO CUANDO SE NECESITE QUE LA CONSULTA SEA PRESENCIAL SE ACUDIRÁ A LA CLÍNICA.
Las citas se pedirán prioritariamente por la APP (Descargar la app),
a través de la cita online por la pagina web: www.clinicapremium.com/pida-cita-online/
y a través del WhatsApp en el número 660 33 30 30.
La unidad de fisioterapia y estética permanecerá cerrada temporalmente hasta nuevo aviso.
Les agradecemos su comprensión y nos ponemos a su disposición en el teléfono: 952 865 856 y en el WhatsApp 660 33 30 30 para cualquier consulta.