Contratación de Tarjeta Premium - Clinica Premium
Formulario de contratación de la tarjeta premium de cobertura Médica

Por favor rellene el formulario con sus datos para que podamos gestionar su nueva Tarjeta Premium de Cobertura Médica.

Una vez recibamos todos sus datos nos pondremos en contacto con usted para formalizar la contratación del servicio.

    1/3 DATOS DEL TITULAR

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    Apellido*:

    D.N.I.*:

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    Fecha de Nacimiento*:

    Direccion*:

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    Provincia*:

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    Telefono*:

    Móvil:

    Telefono secundario:

    Email*:

    Tipo de tarjeta:


    2/3 DATOS DE LOS BENEFICIARIOS (Solo si los hubiera)

    BENEFICIARIO 01
    Nombre y Apellidos:
    Parentesco:
    Fecha Nacimiento:
    D.N.I.:

    BENEFICIARIO 02
    Nombre y Apellidos:
    Parentesco:
    Fecha Nacimiento:
    D.N.I.:

    BENEFICIARIO 03
    Nombre y Apellidos:
    Parentesco:
    Fecha Nacimiento:
    D.N.I.:

    BENEFICIARIO 04
    Nombre y Apellidos:
    Parentesco:
    Fecha Nacimiento:
    D.N.I.:

    3/3 CONDICIONES

    FORMA DE PAGO
    Al finalizar el proceso de contratación por medio del formulario web uno de nuestros asesores gestionara el alta de su nueva Tarjeta Premium de Cobertura Médica. de servicios médicos. Posteriormente se pondra en contacto con usted para concretar la recogida de la tarjeta, la documentadión correspondiente a esta y formalizar el pago de su cuota anual.

    CONDICIONES GENERALES - ACEPTACIÓN
    La tenencia de la Tarjeta Premium de Cobertura Médica. no le da derecho al titular a reclamos de ningún tipo. Aceptando el cumplimiento de las normas que establezca Tarjeta Premium quien podrá revisar y/o modificar las condiciones anualmente, y se reserva el derecho de retirar la tarjeta al titular sin aviso previo.

    En cumplimiento con la ley orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, se le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo responsable es Clínica Premium y cuya finalidad es la gestión de los servicios sanitarios que le prestamos. Igualmente se le comunica que tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos dirigiéndose por escrito a Clínica Premium, San Juan Bosco, 8. 29602 - Marbella - Málaga.



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